상한제사후환급금이란 어떤 제도인가?

최근 요양병원이나 큰 병으로 의료비가 많이 나오신분들중에서 건강보험본임부담상한제 사후 환급금을 받게 된다는 지급 고지서를 받는 분들이 계실텐데요. 처음 받아보시는 분들은 상한제 사후환급이란 무엇인지 궁금하신분들도 많을거 같습니다.

그래서 상한제 사후환급금이 무엇인지, 얼마를 돌려받을수 있는지 등에 대해 정리해보았습니다.

상한제사후환급금이란

상한제사후환급금이란?

상한제사후환급금은 본인부담 상한제로 인해 환급받는 환급금으로 통상 우리가 납부하고 있는 건강보험료에 비례해 더 많은 의료비를 지출하게어 발생하는 부담을 덜기 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 환급금입니다.

과도한 의료비로 가계부담이 발생하는걸 줄이기 위해 그해 건강보험가입자가 1년간 건강보험 본인 일부부담금이 개인별 본인부담 상한액을 초과 하게 되면 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하게 됩니다.

이 제도는 2004년부터 시행하여 매년 상한액 지급금액을 소득분위에 맞춰 지급하고 있습니다.

 

 

 

2021년 상한제사후환급금 지급금액

2021년에 지급되는 본인부담 상한제의 사후환급금은 2020년(1월 1일~ 12월 31일) 1년동안의 기간동안 소득과 의료비 사용금액에 따라 결정되어 지급됩니다.

소득은 1분위에서 10분위까지 나뉘며 1분위가 소득이 가장 적어 소득이 가장 많은 10분위보다 본인부담 상한제가 낮은편입니다.

소득분위별 본인부담상한액		본인부담상한액 월별기준보험료
소득분위	본인부담상한액	직장가입자	지역가입자
1분위	81만원 (125만원)	47,810원이하	1만원이하
2분위,3분위	101만원 (157만원)	47,810원초과 ~ 66,450원 이하	1만원 초과 ~ 18,980원 이하
4분위,5분위	152만원 (211만원)	66,450원 초과 ~ 89,360원 이하	18,980원  초과 ~ 57,720원 이하
6분위,7분위	281만원	89,360원 초과 ~ 130,120원 이하	57,720원  초과 ~ 114,870원 이하
8분위	351만원	130,120원 초과 ~ 165,410원 이하	114,870원  초과 ~ 159,430원 이하
9분위	431만원	165,410원 초과 ~ 226,270원 이하	159,430원  초과 ~ 232,800원 이하
10분위	582만원	226,270원 초과	232,800원  초과
기간 1년 (2020년 1월  1일~12월 31일) 괄호()는 요양병원 120일 초과 입원한 경우 본인부담 상환액

올해 본인부담상환제 사후환급금은 1인당 평균 135만원을 지급받게 됩니다.

올해 2021년는 총 166만여명에게 2조 2천억 가량이 환급된다고 합니다.

상한제사후환급금이란

상한제 사후환급금 예시
강원도 홍천군에 사는 53세 이○○씨는 2020년 희귀난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4억2백만 원이 발생하였는데,산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3억6천2백만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 4천만 원이 나왔다.
- 이○○씨는 2020년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(582만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 3,418만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였다.
- 2021년 8월에 이○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액81만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 501만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 이○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 4천만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 3,919만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수있었다.

 

 

 

2021년 상한제사후환급금 지급받는 방법

상한제 사후환급금은 사전급여와 사후 급여로 지급방식이 나뉩니다.

• 사전급여 : 같은 요양기관에서 1년간 입원 본인부담액이 최고 상한액을 초과(2020년 기준 582만원)을 초과 하게 되면 초과 되는 금액을 환자에게 받지 않고 요양기관이 직접 건강보험공단에 직접 청구
• 사후환급 : 개인별로 상한액 기준보험료를 결정하여 건강보험정산 전,후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과 하는 금액을 건강보험 공단에서 환자에게 직접지급하는 방법

상한액은 보통 매년 여름 즘 결정이 되는데요. 이 상한액기준보험료 결정이전에 본인일부부담금이 최고 상한액(2020년은 582만원)을 초과 할경우 매월 초과 금액을 계산하여 지급받게 됩니다.

상한제사후환급금이란

결정된 이후에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액을 지급받게 됩니다.

 

상한제사후환급금은 보험사에 다시 돌려줘야 할까?

일부 보험회사에서는 실손보험등에서 보험금을 지급하기전 이 상한제 사후환급금을 차감하여 지급하는 경우도 되어 있는데요. 하지만 상한제사후환급금은 거의 1년이 지난 시점에서 받고 실손은 바로 신청을 할수 있어 환급금을 차감하고 받을 경우 시점차가 생겨 개인들에게 경제적 부담감이 생길수 있어 불만이 생기고 있습니다.

상한제사후환급금도 받고 실손보험도 받게 되면 보험업계에서는 이를 보험금을 이중으로 수령하는것으로 보고 차감하고 있습니다.

하지만 건강보험 공단에서는 실손보험이 환급금을 환수하는것을 부적절하게 보고 있는데요.

국민건강보험법 및 상한제 자체가 복지성인 것을 고려할때 상한제 취지 도입과 많지 않다는 의견입니다.

결국 지급 시점차로 인하여 생기는 환자들의 피해를 줄이기 위해 치료비 발생시기와 환급금 지급시기의 차를 줄이려는 법안이 나오고 있지만 아직 통과 되지 않고 논의 되고 있다고 합니다.

 

 

 

이상으로 2021년 상한제 사후환급금에 대하여 정리해보았습니다.

국민지원금 사용처 홈페이지(국민지원금사용처.kr)

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